发布时间：2015-01-21 | 信息来源：

——民生幸福系列决策咨询报告之三

            
【内容提要】当前基本医疗制度改革中存在的主要问题有：基本医保筹资机制不完善，基本医疗保障范围过宽，基本医保基金负担过重，医保管理水平和效率不高。分析问题存在的原因，主要表现在价值取向偏差、立法指向偏差、管理制度偏差、沟通渠道不畅。推进江苏基本医疗保障改革，要找准医疗卫生体制改革的价值取向；尽快完成基本医疗卫生的地方立法；逐步建立统一的全民医保体系；明确区别两种医疗经济风险分担机制；尽快恢复和重建分级分工医疗制度；剥离公立非营利性医疗机构的非基本特需服务。

编者按：为配合全省推进民生幸福工程暨建设现代医疗卫生体系会议的召开，省社科联组织省决策咨询研究基地及有关方面专家学者，围绕民生幸福工程开展研究，形成专题系列决策咨询报告。近期陆续上报。

    我国基本医疗保障制度改革取得初步成效，医疗保障水平逐步提高，医保管理经办体系逐步完善。但是，由于国家大、人口多、底子薄，也存在一些不足和问题，需要在实践中不断发展完善。江苏等东部发达地区应率先改革探索，为构建中国特色医疗保障制度体系积累经验。
    一、当前基本医疗制度改革中存在的主要问题
    1.基本医保筹资机制不完善。当前，无论是城镇职工医保，还是城镇居民医保和新农合，都存在筹资机制不合理、不完善、不可持续的问题。在筹资机制上，对单位实施工资总额的核定、审计不到位，存在按规定比例实际筹资不足的问题。由于我省对困难企业、困难人群实行减免和补贴政策，不少地区城镇职工基本医疗保险资金筹集不足的现象还比较突出，再加上统筹账户比例划分和使用不合理，统筹基金压力较大。
    2.基本医疗保障范围过宽。当前国家对基本医疗保障的范围缺乏科学、明确的界定，随意承诺、随意扩大保障范围，超出基金承受能力的现象普遍存在。这也导致了商业医疗保险发展不充分，群众参保意识普遍过低。在基本医疗保障的范围中，如一些药品配备、治疗手段等方面的规定，甚至包括进口高档药品、重大手术和检查等，不符合当前医疗卫生机构实际承受水平。还有一些地区把属于保健范围的体检项目也纳入基本医疗保障范围。
    3.基本医保基金负担过重。目前，“统账结合”的医疗保险制度和政策弊端越来越明显，个人账户与统筹账户划分比例不合理，个人账户沉淀过多；在报销制度设计上，使得参保者更多选择住院，增加了统筹基金压力；个人账户流转政策弱化了医疗保障功能，将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金划出一部分用于大病补充保险，明显缺乏合理性。
    4.医保管理水平和效率不高。受当前医保管理经办体制影响，人力资源保障部门和卫生部门分别负责城镇职工、居民基本医保和新农合。在经办的体制设计、政策制定、信息系统建设等方面都存在各自为政、重复建设、不协调、不贯通等问题。这种管理部门之间的权力和利益之争，造成了管理运行效率低下、成本高，也增加了定点医疗机构和参保人员在管理和就诊方面的诸多不便。
    二、造成基本医疗保障不到位的原因分析
    从深层次来看，可以归纳为四个方面。
    1.价值取向偏差。在医疗卫生体制改革的宏观政策层面，三十多年来我们的价值取向出现一些失误，过于注重推行“市场化机制”，一定程度上虚化了政府的公共责任，也扰乱了医疗行业秩序。针对这些状况，2008年6月卫生部出台《关于医疗机构审批管理的若干规定》，要求限期清理整顿。但由于对公立医疗卫生机构财政投入严重不足，公立医疗行业只能“以药养医”、“以医疗服务谋自身生存”，衍生了今天医疗卫生界的许多弊端。
    2.立法指向偏差。在卫生立法层面上，片面注重卫生法制体系建设速度和数量，法规内容与卫生法学基础理论研究、基础法理学规则以及立法技术“不衔接”。由此，导致一些卫生法律法规在适用具体医疗问题中存在着明显的局限性,不能正常地规范和服务医疗卫生领域的有关方面和相关问题，形成了一些所谓的“法律适用二元化”现象。
    3.管理制度偏差。在现行的卫生管理体制下，各类医疗机构不得不以求生存为第一要务，常常难以顾及行业行为的规范化管理，使得卫生行业从业人员与行业的核心制度、规范（技术性规范、伦理性规范）脱节。江苏的医疗卫生系统与全国一样，也出现了轻重不等、表现各异的“疏于管理”现象。而一些行之有效、简便易行的传统基本核心制度，却由于与当前医疗运行与管理体制不适应，在医疗实践中被日益淡化。
    4.沟通渠道不畅。在服务层面上，医疗机构内汇聚了社会各个领域的矛盾和冲突，社会矛盾和保障欠缺导致的医患冲突丛集于医疗机构。在沟通层面上，卫生系统与社会大众、传媒的沟通渠道不畅，对话机制不健全，医患沟通的技巧也不够娴熟，使得一些医患矛盾被不正常地放大。这不仅对医疗卫生行业造成损害，也不利于改善当前的社会就医环境。
    三、推进江苏基本医疗保障制度改革的对策建议
    有鉴于此，我们必须借鉴发达市场经济体制国家的经验，结合我省实际，有针对性地采取措施，推进基本医疗保障体系改革，充分发挥基本医疗在保障人民群众健康权上的重要作用。
    1.找准医疗卫生体制改革的价值取向。在国际社会中，许多国家都把向全民提供医疗保障作为政府行为，而不是市场企业行为。因此，推进医疗卫生体制改革，首要是进一步明确价值取向问题。首先，要注重公益性。要坚持以社会效益为主原则，正确处理社会效益与经济效益的关系，始终把公益性放在医疗保障改革的首位。其次，要注重福利性。基本医疗不能全部推向市场，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务是政府公共服务的重要组成部分，这是当前医疗卫生体制改革的基准点,也是设计医改方案的“金标准”。第三，要注重健康权。健康权是人权的一个重要组成部分，政府必须承担起保障的责任。经过改革开放30多年的发展，我国政府在公民基本医疗保障上应有更大作为。江苏对医疗事业的投入已经有了一定基础，现在要更加重视优化配置医疗资源，在保障群众健康权上取得更好成效。
    2.尽快完成基本医疗卫生的地方立法。政府要以法律形式，确立全体民众基本医疗卫生服务免费享受制度的保障目标，明确公立非营利性医疗卫生服务机构的主体定位，完善处置医患关系的相关程序等。要着力改革公立医院以药补医的状况，明确政府办医职责，全面落实政府在公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、离退休人员费用和政策性亏损补贴等六个方面的投入政策，彰显公立医院的公益性。
    3.逐步建立统一的全民医保体系。当前政府提供的有关医疗卫生服务保障，可谓险种林立、多头管理、制度摩擦、管理成本增加，缺乏总体规划和相互衔接，管理效率不高。因此，必须实行诸险合一，促成医保体系由繁杂、低效向统一、高效转变，最终形成覆盖城乡全体居民的统一医疗卫生服务保障制度。目前，我省新农合与城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的统合工作已经取得了不错的成效，在全国产生了良好的示范效应。如何进一步促进医疗环境优化，推进保障范围全面覆盖，是今后改革的重要取向和目标。
    4.明确区别两种医疗经济风险分担机制。政府供给与市场供给的两种疾病风险分担机制，有其一致性和互补性，但也有很大的差异性。目前我国商业医疗保险行业的社会感召力不大，群众参保意识也不强，从而一定程度上加重基本医疗保障的负担。因此，有必要在名称上对两者加以区分，政府供给的医疗保障机制，可以命名为“社会医疗保健”，商业性医疗保险服务仍用“医疗保险”一词。建议政府在今后制定相关文件和有关法律法规废、改、立时，注意区分使用，并鼓励有条件的群众参加商业医疗保险。
    5.尽快恢复和重建分级分工医疗制度。公益性服务资源的利用，必须有序有限。目前的无序就诊，大医院人满为患，社区医院、卫生中心门庭冷落，是看病难、看病怕，恶化就医感受、激化医患矛盾的根源之一。目前的各级各类医疗卫生服务机构的建设与配置、发展，同样呈现一定程度的无序化态势。因为分级分工不明确，不能紧扣社会的服务需求，在造成医疗资源浪费的同时，又造成医疗服务能力不足，不能满足社会需求的矛盾局面。因此，当前医疗卫生服务体系建设，必须依据分级分工原则，依据服务需求和保障层次确定发展方向和服务内容，优化配置医疗资源，实现“保基本、强基层”的医改目标。
    6.剥离公立非营利性医疗机构的非基本特需服务。政府举办的非营利性医疗机构专职重点服务对象是社会群众的卫生医疗需求。对于当前存在的特需服务，可以将此部分需求空间让渡给社会资本举办的医疗机构。从公立非营利性医疗机构剥离的特许服务资源（包含场地、设备设施、资质、人员等），可以吸引社会资本收购，也可以独立设置新的医疗机构，从而实现功能与项目错位。这不仅是分级分工医疗的重要基础，也有助于厘清公益性国有资产与其他性质资产的运行规则，从而实现具体医疗服务的分类监管和透明有序。

    课题名称：推进基本医疗保障制度改革研究
    课题负责人：胡晓翔  中国卫生法学会常务理事  江苏省卫生法学会副会长