发布时间：2014-09-16 | 信息来源：

全面深化改革系列决策咨询报告之十一

[内容提要]近年来，我省基本医疗保险体系建设成效显著，同时存在着一些问题：城乡基本医疗保险制度碎片化，公平与可持续性难度增加；社保与卫生分头管理，制度衔接困难；信息化程度低，造成公共财政资源浪费与道德损害；大病医疗保险公私合作，基金运行存在风险。为此建议：以公平为公共价值导向，逐步实现全民基本医疗保险；统一基本医疗保险经办机构，为制度衔接奠定基础；提升基本医疗保险信息管理技术，统一社会保障卡；加强资金监督管理，保证大病医疗保险基金安全；以更加公平和可持续为目标，增强基本医疗保险制度的合法性和合理性。

编者按：为配合省委十二届七次全会的召开，根据全会主题和罗志军书记在“江苏发展高层论坛”上的讲话精神，省社科联组织省决策咨询研究基地及有关方面专家学者，围绕全面深化改革特别是经济体制改革进行研究，形成系列决策咨询报告，近期将陆续上报。

    近年来，我省在建立基本医疗保险体系方面进行积极探索，取得了显著成效，但是也还存在着不容忽视的问题。为进一步深化改革、建立完善的基本医疗保险体系，在多年观察研究的基础上，经两个多月的深入调研，形成本研究报告。

    一、我省基本医疗保险制度建设取得的成绩

    1. 城镇职工与城乡居民参保人数不断增加，普惠型的社会基本医疗保险网正在形成。据统计，江苏省城镇职工与城乡居民参加基本医疗保险的实际人数呈不断增加趋势。2013年农民工人参保城镇职工的人数为459.3万，比2009年增加61万。大学生参加城镇居民基本医疗保险的人数也不断上升。部分人口流入地城市，将城镇居民基本医疗保险制度覆盖人群延伸至流动少年儿童，充分体现人文关怀。如苏州市，接纳了入园、入托、入学的流动儿童参加城镇居民基本医疗保险，深受流动群体的欢迎。

    2.政府对城乡居民财政补助不断提高，基本医疗保险补偿能力增强。在各级政府的有力推动下，我省城乡居民基本医疗保险的筹资标准不断提高，从2009年每人每年的150元增加至2013年的500元以上，覆盖率从2009年的95%上升至98%左右。同时，保险补偿水平也不断提升，政府各级财政投入于城乡居民基本医疗保险逐年提高，城镇居民基本医疗保险财政补助标准提升，从2009年的每人每年75元增加到2013年的不低于280元。

    3.城镇职工基本医疗保险制度成熟，基金收支基本平衡。我省城镇职工基本医疗保险已经运行16年，保险制度相对成熟，基金管理比较平稳。从2009年至2013年的统计公报分析，该基金收支呈逐年上升趋势，收支平衡，其中收略大于支。

    4.增设大病医疗保险制度，期望以“再保险”降低因病返贫概率。我省正在全面推行大病医疗保险制度，城镇居民一次参保同时享受两个险种（基本医疗保险＋大病医疗保险），具有“再保险”功能，能在一定程度上增加参保者大额医疗费用补偿比例，提高抵御大病风险的能力，有效降低因病返贫的概率。同时，大病医疗保险以政府与商业保险合作基金管理运行的方式，利用金融精算技术以提高效率，形成了该制度的鲜明特点。

    二、基本医疗保险制度的缺陷与问题

    1.城乡基本医疗保险制度碎片化，公平与可持续性难度增加。我国基本医疗保险制度体系以鲜明的地域性与身份性公共产品为标志，分割为城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、公费医疗等保障且待遇不同的体系。各类基本医疗保险制度实施政策不同、参保对象不同、筹资渠道不同、补偿标准不同、经办机构不同，各基本医疗保险险种之间基金分配难以相互支持。因就业、返乡、退休或上学等人口迁移时，断续基本医疗保险成为难题。

    2.社保与卫生分头管理，基本医疗保险制度衔接困难。目前，我省城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的主管部门是社保部门；新型农村合作医疗则是由卫生部门管理，这种多头管理的体制，易引起部门利益冲突、管理成本高、保险资源浪费，并导致制度衔接存在障碍。

    3.信息化程度低，造成公共财政资源浪费与道德损害。由于以县（市、区）行政区域设计的社保政策存在较大差异，加上各自封闭运行，缺乏信息衔接而存在的“信息孤岛”，引发重复参保等问题。各地不同程度的存在重复参保、重复报销的现象，给地方财政增加了负担。在缺乏全省统一信息平台的情况下，各地间医保政策、各统筹区间医疗保险信息系统无法实现信息共享，进行即时结付，使得外地流动人员医疗保险费用结算、医保参加信息沟通不畅,难以满足信息跨区收集、核实及交换的需要,阻碍人口迁移与流动。

    4.大病医疗保险公私合作，基金运行存在风险。首先，由于大病医疗保险制度的增设，加大了我国社会基本医疗保险制度碎片化。原本城镇居民基本医疗保险也是以保大病为目的的，再来一个大病医疗保险“再保险”保大病，制度目标重复，公共政策资源浪费。其次，采取招投标与商业保险联合（合署）办公、政府购买服务等形式，实现社保基金管理部门与商业医疗保险“公私合作”。各城市合作的商业医疗保险公司不同程度地以合法的身份提取医保基金管理运行费，提高了基本医疗保险基金的风险性。再次，公私合作与监管不力形成的大病医疗保险基金安全危机不容忽视。

    三、建立更加公平且可持续性社会基本医疗保险制度的对策

    1.以公平为公共价值导向，逐步实现全民基本医疗保险。在我国实现基本医疗保险均等化是社会发展必然趋势。逐步实现全民基本医疗保险，当前，可从以下两种路径中选择：一是分步推进基本医疗保险制度衔接的模式。先将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民基本医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨。在该模式中，通过逐步提高城乡居民基本医保的统筹层次，向城镇职工基本医疗保险层次靠拢，最终构建形成统筹层次高、保障待遇好、基金共济能力强、城乡差异小、管理成本低，并能为所有人接受的城乡一体化的全国基本医疗保险制度。二是两个层面实施全民基本医疗保险的模式。基本医疗保险以社会公平为原则，保障每个公民医疗保险的平等权益；以多种补充医疗保险适应差异性社会的差异化医疗保险需求，体现比例公平原则。这是改变我国基本医疗保险制度碎片化、多元化格局，保障基本公平，适度尊重比例公平，不断缩小差别，走向最终公平，建立统一的全省乃至全国全民基本医疗保险制度的一种模式。

    2.统一基本医疗保险经办机构，为制度衔接奠定基础。城乡统筹，实现三项基本医疗保险制度相互衔接，首先需要管理机构的对接。由于全民基本医疗保险是未来发展方向，统一由主司社会保障的部门管理是更为妥当的选择。统一管理机构合并功能，将会大大减少管理、谈判成本，以及减少不必要的机构与人员，并可以有效减少重复参保、重复报销的问题。如昆山、镇江等地城乡基本医疗保险由社保中心统一管理，其基金监管有力、运行规范科学，管理成本比合并前明显降低。

    3.提升基本医疗保险信息管理技术，统一社会保障卡。通过争取国家政策扶持、财政补贴，充分利用信息技术，尽快建立全省乃至跨区域的医保联网，实现省、市、县（市、区）医保信息互联。目前，我省的昆山和浙江杭州、四川成都等一些城市已经实现了医疗保险城乡一体化管理，其经验值得借鉴推广。要加快建立规范化、科学化的医疗保险关系信息库，为参保者定制一张以身份证为编号可在全省、全国通用的社会保障卡，以便于建立医保统一管理、服务和结算的平台。这对于缩小城乡差别，衔接城乡基本医疗保险制度具有积极作用。

    4.加强资金监督管理，保证大病医疗保险基金安全。为防止商业医疗保险营利趋向给社会基本医疗保险带来的负面影响，要尊重不同医疗保险制度的本质差异，准确判定商业保险加入社保的在基金运行方式、信息技术处置等方面的利弊，建立具有高效率高分辨率的医疗保险稽核体系，采取积极而有效的措施保证大病医疗保险基金的安全性。针对当前我省多数县（市、区）大病医疗保险已经商业医疗保险形成公私合作的现状，加强基金运行监管尤为重要。同时，社会保障基金管理部门要加强学习，不断提升基金管理精细化、科学化的技术水平，管理好事关江苏所有职工居民的“保命钱”。

    5.以更加公平和可持续为目标，增强基本医疗保险制度的合法性和合理性。基本医疗保险制度是社会保障庞大体系中一个重要组成部分，不仅需要制度能够符合宪法规定，还应该建立在符合我省社会经济发展趋势、医学科学规律、医疗保险需求的基础上, 采用合乎逻辑的方法获得基本医疗保险基金效益分配和最大效率,以求得新制度的合理性。因此，各级政府要继续加大对城乡居民基本医疗保险制度的财政投入，缩小不同基本医疗保险险种之间差别，提升社会成员获得基本医疗保险能力，以人人都能参加的机会公平为起步，实现人人都能获得较为优质的保险补偿待遇（结果）公平，从而实现基本医疗保险制度的更加公平和可持续。

课题名称：建立更加公平可持续社会保障制度研究

承担单位：江苏师范大学 

课题负责人：任  平  江苏师范大学校长

课题组成员：王俊华  苏州大学教授、博导